重要事項説明書
介護 重要事項説明書 ①
訪問介護
契約書別紙（兼重要事項説明書）
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、厚生労働省令の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
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事業者（法人）の名称 |
株式会社幸せのかぎしっぽ |
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主たる事務所の所在地 |
〒488-0086 尾張旭市旭ケ丘町長洞５８６０番地６ |
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代表者（職名・氏名） |
代表取締役 渡邉 陽子 |
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設立年月日 |
令和２年１２月２４日 |
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電話番号 |
０５６１－５５－３３８５ |
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ご利用事業所の名称 |
訪問介護かぎしっぽ |
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サービスの種類 |
訪問介護 |
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事業所の所在地 |
〒488-0067 尾張旭市南原山町石原126番地10 ﾊｲﾂｱﾏｰﾚ101号室 |
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電話番号 |
０５６１－５７－６５８１ |
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指定年月日・事業所番号 |
令和３年４月１日指定 |
2374501993 |
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管理者の氏名 |
渡邉 陽子 |
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通常の事業の実施地域 |
尾張旭市、瀬戸市、名古屋市守山区、長久手市 |
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事業の目的 |
要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。 |
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運営の方針 |
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。 |
訪問介護は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
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① 身体介護 |
利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。 例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、 清拭(せいしき)、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など |
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② 生活援助 |
家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。 例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など |
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営業日 |
月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月30日から1月3日）及びお盆（8月13日から8月16日）を除きます。 |
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営業時間 |
午前９時から午後６時まで ただし、ご利用者のご希望のサービス提供時間についてはご相談下さい。 |
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従業者の職種 |
勤務の形態・人数 |
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介護福祉士 |
常勤 ４人、 非常勤 ５人 |
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介護職員実務者研修課程 修了者 |
常勤 ０人、 非常勤 ０人 |
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介護職員初任者研修課程 修了者 |
常勤 ０人、 非常勤 ０人 |
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
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サービス提供責任者の氏名 |
渡邉 陽子 藤川 美和 |
介護 重要事項説明書 ②
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割もしくは２割もしくは３割です。（介護保険負担割合証の利用者負担の割合通り）ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）訪問介護の利用料
【基本部分】
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サービスの内容 １回あたりの所要時間 |
基本利用料 ※（注１）参照 |
利用者負担金 ※（注２）参照 |
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１割 |
２割 |
３割 |
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身体介護中心型 |
２０分未満 |
１，６９８円 |
１７０円 |
３４０円 |
５１０円 |
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２０分以上３０分未満 |
２，５４２円 |
２５５円 |
５０９円 |
７６３円 |
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３０分以上１時間未満 |
４,０３２円 |
４０４円 |
８０７円 |
１,２１０円 |
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１時間以上１時間３０分未満 |
５,９０８円 |
５９１円 |
１,１８２円 |
１,７７３円 |
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１時間３０分以上 |
３０分増すごとに８５４円を加算 |
３０分増すごとに８６円を加算 |
３０分増すごとに１７１円を加算 |
３０分増すごとに２５７円を加算 |
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引き続き「生活援助中心型」を算定する場合 |
最初の２０分は６７７円を加算 （身体介護の所要時間が20分以上の場合に限る。） |
２０分６８円を加算 |
２０分１３６円を加算 |
２０分２０４ 円を加算 |
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引き続き「生活援助中心型」を算定する場合 |
２０分以上で２５分増すごとに ６７７円を加算 （身体介護の所要時間が20分以上の場合に限る。） |
２５分増すごとに６８円を加算 |
２５分増すごとに１３６円を加算 |
２５分増すごとに２０４円を加算 |
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生活援助中心型 |
２０分未満 |
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２０分以上４５分未満 |
１,８６５円 |
１８７円 |
３７３円 |
５６０円 |
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４５分以上 |
２，２９２円 |
２３０円 |
４５９円 |
６８８円 |
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（注１）「身体介護中心型」及び「生活援助中心型」において、利用者の同意を得て、同時に２人の訪問介護員等がサービス提供した場合は、上記基本利用料の２倍の額となります。
上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
介護 重要事項説明書 ③
（２）加算額
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
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加算の種類 |
加算の要件 |
加算額 |
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基本利用料 |
利用者負担金 |
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１割 |
２割 |
３割 |
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初回加算 |
新規の利用者へサービス提供した場合 (１月につき) |
２,０８４円 |
２０９円 |
４１７円 |
６２６円 |
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生活機能向上連携 加算Ⅰ |
訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数200床以下）の理学療法士等から助言を受けた上、生活機能向上を目的とした訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合(1月につき) |
１,０４２円 |
１０５円 |
２０９円 |
３１３円 |
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生活機能向上連携 加算Ⅱ |
サービス提供責任者が訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数200床以下）の理学療法士等に同行し、共同して利用者の心身の状況等を評価した上、生活機能向上を目的とした訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合(1月につき) |
２,０８４円 |
２０９円 |
４１７円 |
６２６円 |
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緊急時訪問 介護加算 |
利用者や家族等からの要請を受け、緊急にサービスを提供した場合(１回につき) |
１,０４２円 |
１０５円 |
２０９円 |
３1３円 |
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夜間・早朝、 深夜加算 |
夜間（１８時～２２時）又は早朝（６時～８時）にサービス提供する場合 |
上記基本部分の２５％ |
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深夜（２２時～翌朝６時）にサービス提供する場合 |
上記基本部分の５０％ |
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介護職員等 処遇改善加算Ⅰ※ |
当該加算の算定要件を満たす場合 |
上記基本部分と 各種加算減算の合計の24.5％ |
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介護職員等 処遇改善加算Ⅱ※ |
当該加算の算定要件を満たす場合 |
上記基本部分と 各種加算減算の合計の22.4％ |
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介護職員等 処遇改善加算Ⅲ※ |
当該加算の算定要件を満たす場合 |
上記基本部分と 各種加算減算の合計の18.2％ |
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介護職員等 処遇改善加算Ⅳ※ |
当該加算の算定要件を満たす場合 |
上記基本部分と 各種加算減算の合計の14.5％ |
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（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。また、第１号訪問介護（介護予防訪問介護相当）は、利用料が月単位の定額のため、キャンセル料は不要とします。
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キャンセルの時期 |
キャンセル料 |
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利用予定日の前日１８時まで |
キャンセル料はかかりません |
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利用予定日の当日 |
利用者負担金の100％の額 |
上記（１）から（３）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、７日以内に差し上げます。
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支払い方法 |
支払い要件等 |
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現金払い |
サービスを利用した月の翌月の２５日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。 |
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口座引き落とし |
サービスを利用した月の翌月の２６日（土日の場合は直後の月曜日）にご利用者様指定口座より自動引き落としさせていただきます。 |
介護 重要事項説明書 ④
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
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利用者の主治医 |
医療機関の名称 氏名 所在地 電話番号 |
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緊急連絡先 （家族等） |
氏名（利用者との続柄） 電話番号 |
（ ） |
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（１）社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、サービス
の遂行が難しい場合は、日程、時間の調整をさせて頂く事があります。
（２）社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、サービスの遂行が遅延、もしくは不能になった場合、それによる損害賠償責任を事業所は負わないものとします。
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
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事業所相談窓口 |
電話番号 ０５６１－５７－６５８１ 面接場所 当事業所の相談室 担当 管理者：渡邉 陽子 サービス提供責任者：藤川美和 受付時間 月～金 午前９時～午後１８時 （土日祝祭日・８月１３日～１６日・１２月３０日～１月３日を除く） 受付時間外は携帯電話に転送にて対応致します。 |
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苦情受付機関 |
尾張旭市役所 長寿課 名古屋市役所 介護保険課 瀬戸市役所 高齢者福祉課 長久手市役所 福祉部長寿課 愛知県国民健康保険団体連合会 介護保険課苦情処理窓口 |
0561-53-2111(代表) 平日8:30～17:15 052-961-1111(代表) 平日8:45～17:15 0561-82-7111(代表) 平日8:30～17:15 0561-63-1111(代表) 平日8:30～17:15 平日 9：00～17：00 052-971-4165 |
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虐待防止に関 する相談窓口 |
尾張旭市地域包括支援センター 名古屋市高齢者虐待相談センター 瀬戸市役所 高齢者福祉課 地域支援係 長久手市社会福祉協議会 地域包括支援センター |
0561-55-0654 平日8:30～17:15 052-856-9001 平日9:00～17:00 0561-88-2626 平日9:00～17:00 0561-64-1155 (24時間受付) |
当事業所ではサービスの円滑な継続利用の為、ハラスメント対策への取り組みも行っています。
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為
② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
③ 他の家族の方に対する食事の準備 など
（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
法人名 株式会社幸せのかぎしっぽ
代表者名 代表取締役 渡邉 陽子 印
事業所名 訪問介護かぎしっぽ
管理者 渡邉 陽子 印
説明者氏名
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用 者 氏 名 印
署名代行者（又は法定代理人）
本人との続柄
氏 名 印
私は利用者本人の意思を確認の上、本人に代わり上記署名を行いました。
立 会 人 氏 名 印
